최근 우리 사회의 가장 큰 변화를 이야기하자면, 고령화와 불평등의 심화이다. 고령화의 속도가 어느 나라보다 빠르게 진행되고 있다. 2025년이면 전체 인구 중 65세 이상 노인의 비율이 20%가 넘는 초고령사회로 진입할 전망이다. 2030년에는 65세 이상의 비율 24.3%로 일본의 31.8% 다음으로 세계 2위가 된다. 하지만 고령화의 진행 속도는 일본보다 더 가파르게 진행되므로 2060년에는 세계에서 가장 고령자의 비율이 높은 국가가 될 가능성이 높다. 

# 불평등, 빈곤, 자살 등, 꼭 알아야 할 우리 시대의 자화상

실제로 2030년에는 OECD 국가 중 우리나라가 기대수명이 가장 길고, 우리나라 여성은 세계 최초로 기대수명이 90세를 넘길 전망이다. 기대수명이 늘어나는 것은 좋은데, 문제는 나이 들어 여러 만성질환으로 건강하게 살아가지 못하는 기간이 늘어난다는 것이다. 한 조사에 의하면, 우리나라의 65세 이상 노인들은 3가지 이상의 질환을 가지는 비율이 44.3%에 이르고, 89.5%가 한 가지 이상의 만성질환을 가지고 있는 것으로 나타났다. 우리 사회에서 기대수명은 늘어나도 건강하게 살아갈 수 있는 건강나이는 그만큼 늘어나지 않고 있는 것이다.

고령화와 더불어 우리 사회는 점차 불평등 국가로 변화되고 있다. 소득 상위 10%가 전체 소득에서 차지하는 비중이 1995년 29.5%이다가 2012년에는 44.9%, 2017년엔 50.6%로 증가되고 있다. 이 수치는 주요 자본주의 국가 중에서 최고의 소득 불평등을 나타낸다. 10대 90의 사회에 진입했다는 의미이고, 이는 소득 상위 10%가 전체 소득의 50%를 차지하고, 나머지 90%가 50%를 나누게 된다는 의미이다. 

부모의 교육과 소득 수준이 거의 자녀 세대의 교육과 소득 수준을 좌우하게 되는 그런 사회로 변화돼서 계층적 변화가 갈수록 어려워지고 있다. 특히, 가난한 계층에 속한 청년들의 상실감과 박탁감은 이루 말할 수 없을 지경이다. 청년 세대에게는 이전 세대에서는 당연하게 생각되던 취직이 갈수록 어려워지고, 비정규직은 양산되고 있으며, 불평등이 구조화되고 있다. 이것이 청년 세대가 공정 이슈에 특별히 민감해하는 이유이다. 청년들의 자살률이 세계에서 가장 높다는 사실에 우리 사회는 주목해야 한다.

가난한 이들의 노후도 어려워지기는 마찬가지이다. 가족의 형태가 급격히 변화되어 초핵가족에서 1인 가구가 가장 큰 형태를 차지하게 된다. 통계청 자료에 따르면, 2035년에는 1인 1가구가 전체 가구 중 34.3%로 가장 많은 가구 형태를 차지할 전망이다. 이 중에서 노인들만 따로 살아가는 노인 가구는 고령화에 대한 사회적 대비가 취약한 상태에서 소득이 중위소득의 50% 이하인 빈곤가구의 비율이 40%로 OECD 국가들 중에서 선진국의 평균치인 10∼15%에 비해 3배에 이를 정도로 높다. 

우리나라 국민들은 나이 들어서 삶이 고단하고 팍팍한 것이다. 이는 각종 지표에서도 그대로 드러나는데, 단적인 사례가 노인 자살률이다. 우리나라 65세 이상 노인 자살률이 10년간 OECD 국가 중 부동의 1위다. 특정 연령대의 자살률이 이처럼 높은 나라는 세계 어디에서도 찾아 볼 수 없는 현상이다. 세계 경제 규모 10위 국가의 너무나 부끄러운 자화상이다.

# 노인.장애인·정신질환자 건강관리, 주치의제도 해법인 이유

코로나19의 세계적인 감염병 사태에서 다행히 정부와 시민들이 협력하면서 방역에 큰 성과를 보이고 있다. 이 과정에서 보건의료체계의 중요성과 국민건강보험의 역할에 대해 국민적 관심이 커졌다. 이제 우리나라 보건의료와 국민의 건강관리에서 획기적 전환을 도모할 계기를 맞고 있다. 우선, 우리나라는 국민들이 온전히 건강 서비스를 누리지 못하고 있다. 국민 대부분은 건강에 문제가 있을 때 스스로 판단해서 여러 의료기관의 의사들에게 진료를 받고 있다. 이 과정에서 중복·과잉 검사나 처방 등으로 시간과 자원의 낭비가 발생하며, 다약제 복용 등의 심각한 위험에 노출되기도 한다. 설령 자주 가는 동네의원이 있다 해도 주치의와 무관하게 이루어지는 국가건강검진은 상업화한 검진센터를 통해 과잉진단과 과잉치료로 이어지는 일이 많다. 게다가 다양한 검진 소견들은 여러 분야의 전문의 진료로 이어져 서비스의 분절화를 일으키며, 동네 의원 의사와 맺은 신뢰관계를 단절시키는 경우가 잦다.

고령자의 비율이 높아질수록 국민건강보험의 지출도 늘어난다. 여기에 더해 우리나라는 의료이용이 선진국에 비해 많은 나라이다. 한국은 환자 당 연간 외래진료회수가 17회로 OECD 평균 7.4회에 비해 2배가 넘는다. 저수가에 의료기관은 행위량을 늘리는 방식으로 대처해서 의료서비스의 빈도가 과다해지고, 이에 대해 환자의 불신도 커지고 있다. 행위별 수가제, 의료기관의 경쟁, 실손의료보험 활성화 등 의료량을 늘리는 요인들이 존재하기 때문이다. 앞으로 국가 차원의 적절한 대응이 없다면 국민들은 질 좋은 의료서비스를 제대로 누리지 못하게 되고, 국민건강보험의 재정적 지속가능성도 확보하기 어려울 수 있다. 

그간 전체 GDP 중 의료비 지출의 비율이 OECD 국가들에 비해 낮은 편이었으나, 이제 상황이 달라졌다. 2019년 우리나라의 의료비 지출은 전체 GDP의 8.2%로 OECD 평균 8.8%에 거의 근접해졌다. 우리나라의 의료비 증가율이 OECD 평균의 2배를 상회하기에 의료비가 OECD 평균을 곧 추월할 것으로 예상된다. 이제는 질병을 사전에 예방 관리하지 않고서는 질병의 효율적 관리가 거의 불가능해지고 있다. 지금의 저효율·고비용 보건의료체계가 고령화와 만성질환의 증가와 더불어 의료비의 급격한 증가를 가져와 한국 사회에 큰 부담을 주고 있다. 

고령화에 따른 만성질환의 증가로 우리 사회가 떠맡게 된 큰 과제의 하나는 국민건강보험의 지속가능성이다. 현재 국민건강보험의 재정에 경고등이 켜진 상태이다. 국민건강보험은 국민들이 건강보험료를 사전에 납부하고 의료기관은 정해진 기준에 따라 비용을 보상받는 제도이다. 그런데 인구의 고령화와 비용 낭비적 체계로 인해 국민건강보험 재정이 급속히 나빠지고, 국민의 건강권은 제대로 보장되지 못하고 있다.

우리 사회에서 소득보장이 되지 않고 고용의 보장이 없으며, 가장 심각한 건강 문제를 안고 있는 계층은 바로 장애인들이다. 장애인에겐 건강이 매우 중요하다. 삶의 질을 향상시키는 데 기본이 되는 요소이기 때문이다. 그렇기에 장애인 건강권은 인권 차원에서 다루어져야 한다. ‘장애인 건강권 및 의료접근성 보장에 관한 법률’(약칭: 장애인건강권법)이 제정되었지만, 2차례의 시범사업에도 불구하고 ‘장애인 건강주치의제’가 제대로 시행조차 되지 못하고 있다. 

장애인들은 노화에 매우 취약하며, 일반인들이 나이 들어 앓게 되는 만성질환을 젊어서부터 가지고 있는 경우가 많다. 장애인의 만성질환 유병률은 80% 수준으로 비장애인의 3배에 달한다. 장애인들이 주치의를 두고 건강관리를 잘 받게 되면, 그 경험은 우리 사회가 겪게 될 초고령사회에서도 귀하게 활용될 수도 있지만, 현재 법으로 시행하도록 규정된 ‘장애인 건강주치의제’조차 제대로 실행하지 못하고 있다. 우리 사회에 장애인 등 사회적 약자에 만연한 폭력에 대한 무감각과 무지가 문제라 하겠다. 사회적 약자를 경쟁의 낙오자나 무능력자로, 그래서 그들이 그런 대우를 받는 것을 당연하게 받아들인다. 사회적 약자들이 경쟁에서 실패할 수 있지만 다시 기회가 주어져야 할 존엄한 권리를 가진 존재로 받아들이지 않고 있는 것이다. 

장애인들이 처한 건강의 불평등 구조를 없애는 일에 시민들과 의료인들 그리고 국가가 관심을 가져야만 한다. 장애인 건강주치의제가 지난 2년 동안 시범사업조차 제대로 시행되지 못한 것은 정부와 의료인 그리고 시민들의 무관심·무성의라고 밖에는 설명할 길이 없다. 우리는 현행 의료체계가 사회적 약자들이 건강관리를 제대로 하지 못하게 하는 왜곡된 불평등 구조를 가지고 있음을 먼저 인정해야 한다. 이런 시스템을 제대로 바로 잡지 못하면, 장애인들의 이런 모습은 곧바로 우리 국민들의 일반적인 양상이 되고 말 것이다. 정신을 차려야 한다.

여러 형태의 장애가 다 고려되어야 하지만, 정신장애도 신체장애 못지않게 중요하게 다루어져야 한다. 정신장애인은 다른 집단에 비해 인권을 침해받을 가능성이 매우 높다. 또, 정신장애인에게 인권은 차별·낙인·배제 등으로부터 이들을 지켜주는 거의 유일한 수단이다. 정신장애인의 인권은 한 사회의 인권 ‘바로미터’이기도 하다. 이번에 코로나19 감염으로 첫 사망자가 나온 곳이 정신요양병원이었다. 경북의 한 요양병원에서는 입원 정신장애인 103명 중 101명이 감염되었다. 감염률이 무려 98.1%이다. 정신장애인들의 건강관리가 얼마나 허술한지, 코로나19 사태를 통해 여실히 드러났다. 이것이 우리 사회의 민낯이다. 

인권을 구현하기 위해서는 시민의 인식 개선이 필요하다. 우리 국민 4명 중 1명은 평생에 한 번 이상 정신질환에 노출된다. 즉, 마음의 병은 내 가족과 이웃, 친구, 동료, 그리고 나의 이야기일 수 있다. 누구나 정신질환을 앓을 수 있다는 사실을 알리는 것이 중요하다. 스트레스-취약성 모델에 기초해 스트레스에 견디는 마음의 힘을 강둑에 비유할 수 있다. 사람마다 강둑의 높이가 다른데, 큰 홍수와 같은 심한 스트레스를 받으면 강둑의 높이에 따라 어떤 사람은 가벼운 우울증 같은 경증 정신질환이 오고, 어떤 사람은 중증 정신장애인 조현병이 발생할 수 있다. 이런 마음의 병에 대한 대국민 캠페인을 펼치고, 동시에 어린 나이 때부터 학교에서 마음 건강의 중요성에 대한 교육을 필수적으로 시행한다면, 인식 개선에 도움이 될 수 있겠다. 

어르신이나 장애인, 그리고 사회적 약자에게는 의료와 돌봄 서비스를 연계해서 제공하는 것이 매우 중요하다. 현 정부의 국정과제로 추가된 커뮤니티 케어(지역통합돌봄)가 선도사업 추진 지자체 16곳을 지정하면서 시범사업이 추진되고 있다. 커뮤니티 케어는 ‘돌봄을 필요로 하는 사람들이 자택이나 그룹 홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하는 혁신적인 사회서비스 체계’로 정의된다. 장애인들은 누구보다 돌봄을 필요로 하는 집단이므로 커뮤니티 케어는 장애인의 건강관리에도 큰 영향을 주게 된다.

커뮤니티 케어가 잘 시행되려면 일반적으로 두 가지 전제가 충족되어야 한다. 첫째, 지역사회에 사는 사람들을 위한 지원 서비스가 확보돼야 한다. 의료, 복지, 약료, 영양, 재활, 주거, 이동, 일자리 등에 대한 지원이 촘촘해야 하며, 이들 기능이 유기적이고 유연하게 작동해야 한다. 둘째, 지역사회가 사회적 약자를 이웃으로 포섭하는 치료적 지역사회가 돼야 한다. 지역사회에서 여러 서비스가 제공되고, 의료 및 복지 등 서비스 간에 서로 긴밀한 연계를 갖는 것이 중요한데, 이런 조정과 연계의 역할을 훌륭히 수행하는 전문가들이 바로 주치의 혹은 사례관리자 역할을 수행하는 간호사나 사회복지사들이다. 

장애인들을 위해 이미 장애인 건강주치의제가 법적으로 명시화되어 있고, 이에 근거하여 장애인들에 대한 등록관리가 시행하되고 있다. 1인당 정액제 등의 지불제도 개편을 통해 의료인이나 장애인들에게 인센티브를 제공해야 한다. 그리고 시·군·구 단위(기초자자체)의 각 지역에 장애인 지역보건의료센터를 설치해서 필요한 지역자원 관리를 잘 수행한다면, 이는 장애인 커뮤니티 케어를 위한 훌륭한 기반이 되었을 것이다.

시범사업에서 장애인 건강주치의제는 주장애관리 및 일반건강관리 서비스 간의 연계 부족, 재택방문 서비스의 내용 모호 및 범위 제한, 단독 개원 의원의 주치의 진료 및 다학제 진료의 한계, 장애인 건강증진을 위한 자원 연계의 부족, 보건소 및 공공의료원이 가지고 있는 인프라 활용의 미비, 공급자 및 수요자 인센티브의 부족 등으로 법률의 목적에 부합되는 제대로 된 역할을 수행하지 못하고 있다. 필요한 인력의 교육·훈련, 서비스 제공에 따른 지원, 시설 및 재정 지원, 장애인의 부담 경감 등이 현안인데, 정부가 적극 나서야 해결될 사안들이다.

# 우리 시대는 국민주치의제도를 실현할 대통령을 원한다!

늙어가는 대한민국, 고령화와 건강불평등 문제, 우리는 어디에서부터 이 문제들의 해결책을 마련할 수 있을까? 바로 국민주치의제도의 도입이다. 주요 선진국들은 인구의 고령화와 만성질환의 증가에 대비하여 보건의료체계를 개혁해 왔으며, 특히 일차의료를 강화시켜 왔다. 일차의료는 보건의료 서비스의 질을 향상시키고, 지역-계층 간 건강 형평성을 높이며, 치료보다는 예방 중심의 보건의료체계를 갖추는 역할을 담당한다. 일차의료의 핵심은 주치의제도이다. 주치의제도는 동네의원 의사와 지역 주민인 환자 사이에 신뢰 관계가 지속될 수 있도록 국가와 건강보험이 지원하는 제도인데, 현행 보건의료체계를 뿌리부터 혁신할 수 있는 제도라고 하겠다. 

주치의제도는 일차의료 서비스를 제공하면서 질병의 예방 및 치료 외에 돌봄과 연계 기능을 수행해서 건강 취약 그룹의 건강관리 및 돌봄에 큰 역할을 할 수 있다. 우리 사회에 고령화와 건강불평등으로 야기되는 사회문제에 이만한 최적의 대안이 없을 것이다. 세계보건기구(WHO)도 아스타나 선언(2018)에서 “일차의료 강화는 국민 건강을 위해 가장 포괄적이고 효과적인 방법이며 지속가능한 보건의료체계의 토대”라고 강조했다. 이에 <주치의제도 도입을 위한 범국민 운동본부>는 주치의제도의 도입을 더 이상 미룰 수 없다고 판단하며, 이번 대통령 선거에서 후보들이 공약으로 채택하여 다음 정부에서 조속히 추진하길 기대하고 있다. 

지난 2020년 8월 10일, 92개 시민·의료·협동조합들이 참여해 국민주치의제도의 실현을 목표로 ‘주치의제도 국민운동본부’를 창립했다. 그간 토론회, 심포지엄, 강연회 등을 통해 주치의제도 도입의 필요성과 당위성을 알려왔다. 국민운동본부는 오랜 내부 토론을 거쳐 차기 대선 공약 “대통령만 주치의가 있다? 이제 국민주치의 시대를 열겠습니다”를 발표했다. 코로나19를 통해 절감했듯이 한 차원 높은 건강관리 서비스를 온 국민에게 제공하는 것이 이제 불가피해졌다. 가족의 건강을 돌보는 일이 여성과 가족들에게 내맡겨질 것이 아니고, 이제 사회가 시민들의 건강 돌봄을 책임질 시대가 되었다. 

국민주치의제도는 시민의 건강을 사회가 책임지는 제도이다. 시민들이 행복한 사회를 만들기 위해 국민주치의제도를 실현할 수 있도록 이번 대선에 나선 후보들이 앞장서 주길 기대한다. 그리고 시민들은 시민의 건강과 삶의 질 향상에 관심을 갖는 후보에게 투표하길 권한다. 

* 임종한 교수는 환경의학 전문가로서 질병관리본부(현 질병관리청) 가습기 살균제 관련 폐 손상 조사위원회 위원, 제2기 수도권 대기특별대책 위해성 분야 연구위원 등 국내 화학물질 및 대기 정책 수립에 참여한 바 있다. 지역사회 일차의료 분야 연구와 정책을 다루는 한국일차보건의료학회 회장과 한국커뮤니티케어보건의료협의회 상임대표로 활동하고 있다. 지은 책으로는 '가장 인간 적인 의료' '아이 몸에 독이 쌓이고 있다'가 있고, '마을로 가는 사람들' '사회문제를 보는 새로운 눈'  '생명을 살리는 밥상' '밀레니엄 커뮤니티 센터' '공중보건과 예방의학' '친환경 농업과 생명환경 교육' 등  다수의 책을 공동 집필했다.